アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎は先進国で最も一般的な皮膚の病気の一つで、子供の20%、大人の1-3%が罹患していると言われています。小児に多いとされるアレルギー性疾患ですが、大人のアトピーの大半は治療が必要な状態です。

小児期は主に肘の内側、膝の裏にかゆみを伴う湿疹が見られますが、成人では首や顔の皮疹が目立ちます。放置すると全身に湿疹が及び、伝染性膿痂疹（とびひ）、カポジ水痘様発疹症（単純ヘルペスの広範囲の感染）、蜂窩織炎（皮下組織の細菌感染症）の原因にもなります。

最近の文献ではアトピーを患者の皮膚は湿疹が出ていないところでもバリア以上、表皮の肥厚、持続的な炎症が見られることが提唱されており、良くなっても油断は禁物の様です。また、アトピーの患者はアレルゲンに対する感受性が高く、前述の様に感染症にもかかりやすい傾向があることが報告されています。

アトピーのかゆみについては、皮膚の上部の表皮が環境刺激に対して反応しやすいことと、皮膚深層部の過剰な免疫応答が引き起こされ、慢性的な炎症が原因と考えられています。

慢性的な炎症にはTh2サイトカインと呼ばれるIL-4, IL-13が中心的な役割を果たしています。アトピー患者ではIL-4及びIL-13を産生する免疫細胞の数が多いこと、健常者と比較してTh2シグナル伝達が活発であることが報告されています。

治療のポイントは一般的な徴候と症状を見るのではなく、経過全体を見渡した戦略が必要となります。すなわち、保険診療内の治療を行い、定期的に医師に皮膚の状態を見せる（受診する）事です。そうすれば症状は安定することが見込まれます。アトピーの患者さんが多く通院する東京逓信病院での経験を通して、重症の患者さんすら定期的に通院し、適切な治療を受ければ改善していきました。

当院では採血でわかるアレルギー検査を行っております。アトピー性皮膚炎をはじめとするアレルギー疾患の原因、悪化因子の特定も積極的に行います。

症状が安定するにはプロアクティブ療法と呼ばれる、湿疹をぶり返さない様にする治療を行う事が重要です。湿疹の状態から一気に保湿剤のみの状態にすると湿疹の状態に戻ってしまうことが大半です。プロアクティブ療法を行うことで最終地点である保湿剤のみの使用する状態に無理なく至ることが提唱されています。

色々なアトピービジネスがありますが、決して騙されないでください。アトピービジネスは保険適用外の治療で、治療効果をしっかりと検証されていないものです。

当クリニックは保険診療内で治療を行います。保険診療で内服療法、外用療法に加え、紫外線治療（ナローバンドUVB治療、エキシマライト）も行なっております。是非ご相談ください。
また、注射による治療（デュピクセント；デュピルマブ）も相談でき、治療開始できる病院をご紹介いたします。新しいアトピーの外用薬もたくさん治験中です。これからも保険適応のある新しい治療は積極的に取り入れていく方針です。

文献：Review of Atopic Dermatitis and Topical Therapies.　J Cutan Med Surg. 2017 May/Jun;21(3):227-236

かぶれ

人間はあらゆるものにかぶれる可能性があります。大人の20%は香水、防腐剤、金属に反応すると言われています。かぶれは偶然的に起こる病気の中で　最も重要なものの一つです。メモリーT細胞と呼ばれる白血球が、皮膚に接触した低分子化合物を認識することで起きますが、自然免疫という生まれながらに備わった免疫も重要な役割を果たしていると言われています。

かぶれを繰り返すならば、その原因を調べることが必要になる場合があります。当院では治療することはもちろん、金属パッチテストや防腐剤のパッチテストなども行っております。ぜひご相談ください。

文献：F1000Res. 2018 Jun 20;7. pii: F1000 Faculty Rev-810.

脂漏性皮膚炎

脂漏性皮膚炎は子供のみにならず、青年や成人にも起こる、よくある皮膚病の一つです。

特徴的な症状はカサカサとした皮膚、紅斑、そして痒みであり、好発部位は脂腺の密度の高い頭部、顔面、胸部、背部、腋窩、股です。特に眉毛や眉間、ほほによくみられます。

免疫不全状態の方や神経疾患の方に多くみられますが、健常な方でも罹患します。その頻度は免疫不全の34-83%、健常な人の1-3%にみられると言われています。男性 、そして寒冷地や乾燥地帯に住まいの方に多く、ストレスで病気が重くなります。

脂漏性皮膚炎の診断は、皮疹のある部位や皮疹の外見で行われます。
成人の皮疹は頭部、鼻唇溝、耳、眉毛部、前胸部、背部上方に剥がれやすく、脂っこい紅斑です。鑑別はアトピー性皮膚炎、カンジダ症、接触皮膚炎、とびひなどありますが、臨床症状で区別できます。
もし臨床で診断がつかなければ皮膚生検をして確定診断をつけます。病理組織で表皮の錯角化と毛穴に詰まった皮脂、海綿状態がみられれば脂漏性皮膚炎の診断がつきます。

マラセチアという皮膚に常在する真菌に対する炎症反応により、皮疹が生じると考えられています。マラセチアは皮膚の変化をもたらす非特異的な免疫反応を引き起こすと考えられています。マラセチアは皮膚の常在菌でありますが、脂漏性皮膚炎では、表皮に入り込み、リパーゼを放出し、遊離脂肪酸を作り、炎症を引き起こします。マラセチアは皮脂の多い環境を好み、遊離脂肪酸が真菌の発育を促します。

従って、ケトコナゾール外用薬のような抗真菌薬治療は顔や体の脂漏性皮膚炎治療の重要な治療です。

治療のゴールはかゆみや赤みを改善することです。
具体的に治療は薬局で買えるシャンプーを含め、抗真菌薬の外用、カルシニューリン阻害薬（プロトピック®）の外用、ステロイド外用です。

ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害薬のような抗炎症薬は、その副作用によって短期使用が推奨されています。

薬局で買えるシャンプーの中には頭部の脂漏性皮膚炎の治療に使えるものがあるので、患者はまず初めにこれらから使い初めても良いと思われます。抗真菌薬入りのシャンプーは頭部脂漏性皮膚炎治療の第二選択肢として使われます。

治療について詳しく書きます。

頭部の治療についてですが、比較的症状の軽い頭部脂漏性皮膚炎は薬局で買える、硫化セレン、亜鉛ピリチオン、コールタールを含んだフケ用のシャンプーを使うと症状が落ち着く場合があります。ティーツリーオイルを含むシャンプーも症状を和らげるかもしれません。

長期の症状安定化には2%ケトコナゾールや1%シクロピロックス含有の抗真菌薬シャンプーを寛解するまで数週間にわたり、毎日もしくは、少なくとも週に2,3回使用するのが良いかもしれません。そして、週１回これらのシャンプーを使うことで再発予防になるかもしれません。これらのシャンプーは頭皮に十分なじませ、少なくとも5分待つ必要があります。

頭部の炎症の程度により、ステロイド外用が効果的ですが、長期使用はその副作用が懸念されます。

ステロイド外用はかゆみと赤みを和らげます。海外だとフォーム剤やシャンプータイプのステロイドもあるようです。日本では乾癬に用いられるシャンプー剤のステロイドはありますが、脂漏性皮膚炎には保険適応はありません。従って、日本ではステロイドのローション剤を用います。 ステロイド外用を抗真菌薬と組み合わせると、抗真菌薬単独よりも急性期の症状を抑えられるようです。

治療期間が長引くと、同治療を行なっていても効果が薄れてくることがあります。早目に治すことや、効果が減弱した際は、内服での治療も選択肢に入れることがあります。

顔の脂漏性皮膚炎の1st lineは抗真菌薬外用、ステロイド外用、カルシニューリン阻害薬の外用です。2%ケトコナゾールは弱いステロイド外用と同等の治療効果があると言われています。海外にある2%ケトコナゾールゲルは紅斑、かゆみ、カサカサを格段に減らすことができます。残念ながらこれは日本ではまだ未発売です。さらに1%シクロピロックスは2%ケトコナゾールゲルより耐性が少なく、効果的との報告があります。シクロピロックスも日本では未発売です。セルタコナゾールはより効果的な抗真菌薬との記載もあります。

経済的、長期治療に使用できる治療薬として、顔や体の脂漏性皮膚炎には外用抗真菌薬が好ましいかもしれません。

外用ステロイドは経済的にも効果的にも、そして皮膚の菲薄化や血管拡張という副作用があるため、2nd lineで使われます。

外用カルシニューリン阻害薬が外用抗真菌薬や外用ステロイドと同等の効果があり、副作用が少ないと報告されています。ステロイドより1%ピメクロリムスクリームは症状を長く抑えると言われています。日本で発売されている0.1%タクロリムス（プロトピック®）もステロイドと同等の治療効果と言われています。

カルシニューリン阻害薬はFDAからリンフォーマや皮膚がんとの関係を指摘されていますが、これを支持する十分なエビデンスはまだ得られていません。結果としてアメリカ皮膚科学会は外用ステロイドと同様、外用カルシニューリン阻害薬を2nd lineとして推奨しています。

参考：Am Fam Physician. 2015 Feb 1;91(3):185-190

皮脂欠乏性湿疹

皮膚が乾燥して起こる湿疹です。

高齢者の70%は何らかのスキントラブルを抱えることがあると言われています。最もよくある症状は乾燥、かゆみ、として現れてきます。

皮膚の乾燥は最もよく見られる臨床症状で、角質層のバリア機能の低下と関連があります。皮膚表面に潤いがなく、ガサガサし、表面にカサカサした皮膚（鱗屑）をつけます。かゆみやチクチクすると訴える方もいます。

乾燥肌が悪化すると、明瞭な赤い斑点が出現し、皮脂欠乏性湿疹になります。

顕微鏡レベルでは、ケラチン5の発現が表皮の基底層と有棘層で強く発現しており、インボルクリンは表皮の顆粒層と有棘層の上層でその発現が強く発現しているようです。

治療はワセリン、ヘパリン類似物質、尿素軟膏などの保湿剤をたっぷり外用し、赤い斑点には外用ステロイドを塗りましょう。２剤の重ね塗りは手間がかかるため、保湿剤と外用ステロイドを予め混合してしまうことが多いです。

生活の指導としては、こまめに保湿剤を外用すること、保湿剤はお風呂上がりの10分以内に外用して水分を閉じ込めること、お風呂の温度は少しぬるめにすること、体は泡立てたボディソープを用いて手で優しく洗うことをお話ししています。

ちなみにお水をたくさん飲んだりしても皮膚の水分量はさほど増えず乾燥も改善しません。

乾燥が強い方は保湿剤の種類、剤型などを変更してみると上手くいく方もいらっしゃいます。相談しながら、ご自分に合う塗り薬を見つけていきましょう。

文献：Int J Tissue React. 2005;27(1):23-9.

じんましん

蕁麻疹は膨疹や血管浮腫を呈す疾患で、9%の人が一生のうちに経験する、世界中でよく見られる病気です。1:2で男性より女性の罹患率が高いとされています。

膨疹はかゆみを伴い、赤みのある隆起した皮疹で、蚊に刺されたような皮疹です。その本体は血管拡張と真皮浅層の浮腫です。一方、血管浮腫は似たような変化で起こるのですが、真皮のより深いところや皮下組織の血管拡張で起こります。症状的には蚊に刺されたようにならず、広範囲で腫れる感じです。口唇、舌、まぶた、外陰部に起こります。

統計では30%の患者は膨疹と血管浮腫の両方が現れます。40%は膨疹として症状が出ます。10%が血管浮腫単独で出現します。

蕁麻疹の出現する期間によって急性蕁麻疹と慢性蕁麻疹という概念があり、慢性蕁麻疹は症状が６週間以上続くものを指します。急性蕁麻疹の25-40%が慢性蕁麻疹に移行するというデータもあり、早いうちに治すことも大事と考えられますが、最初から難治のタイプもあるようです。

蕁麻疹の原因は多くありますが、主に感染症、薬物に対する反応、食物アレルギー、心理的なストレスです。

小児の感染症による蕁麻疹では、マイコプラズマ肺炎により引き起こされることが多いとされています。大人では肝炎ウィルスや伝染性単核球症も原因とされています。また、慢性蕁麻疹の原因として寄生虫のアニサキスやヘリコバクターピロリ菌も関与していると考えられています。
薬物としてはアンギオテンシン変換酵素阻害薬や非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)が原因として多いようです。

蕁麻疹の特殊なタイプとして、コリン作動性蕁麻疹や、自己抗体ができ蕁麻疹が慢性的に起こる病態もあります。

蕁麻疹の原因となる心理ストレスの種類としては不安、うつ、睡眠障害が多いようです。

急性蕁麻疹の注意すべきポイントは呼吸器症状、消化器症状、神経症状あるいは血圧変動をきたすアナフィラキシーです。

蕁麻疹の病態として白血球のマスト細胞や好塩基球が重要なエフェクター細胞のようです。マスト細胞は免疫的そして非免疫的要因によって活性化されます。脱顆粒し、ヒスタミンのような血管作動性物質が放出され蕁麻疹の症状が出ます。

マスト細胞を活性化する免疫学的機序はIgEが関与するもので、ラテックスや食べ物が原因となる急性に繰り返す蕁麻疹を起こすようです。逆に慢性蕁麻疹はIgEはあまり重要では無いようです。

マスト細胞を活性化する非免疫学的機序は造影剤、麻薬、サブスタンスPのような神経ペプチド、そしてある種の食べ物などが直接刺激するようです。活性酸素も考えられています。補体はアナフィラキシー反応を起こし、マスト細胞の急激なヒスタミン遊離を起こすようです。病勢はCRPやIL-6、可溶性IL-6レセプター、MMP-9に相関します。接触性の蕁麻疹ではヒスタミンよりプロスタグランジンが原因になるようです。

診断には身体診察に加え、薬剤内服歴や家族歴、接触歴など問診が重要です。

紫斑や残存する紅斑があれば皮膚生検などをして蕁麻疹と違う病気でないか鑑別をすることが重要です。蕁麻疹の病理組織学的特徴は血管周囲や間質への炎症細胞浸潤と真皮上層の浮腫です。血管へのダメージはありません。

治療は第２世代抗ヒスタミン剤（抗アレルギー剤とも言います）の内服になります。治療に反応しない患者には2-4倍量の内服が有効ともヨーロッパとアメリカのガイドラインは示唆しています。日本では一部の薬剤のみ倍量投与が可能です。第1世代抗ヒスタミン剤はその鎮静作用でおすすめはできません。最近はこの鎮静作用は眠気が出なくとも作業効率の低下（impaired performance）を引き起こしていると言われます。

しかし、慢性蕁麻疹の50%以上は第２世代抗ヒスタミン剤に反応しないのではとFDA（アメリカの食品や医薬品を管理する機関）は勧告しています。

エビデンスは少ないですが、H1抗ヒスタミン薬で効果不十分な時はH2抗ヒスタミン薬を追加すると有効なことがあります。三環系抗うつ薬も慢性蕁麻疹に有効かもしれません。ロイコトリエン拮抗薬は慢性蕁麻疹が治らない時のオプションになることもあります。また、内服のコルチコステロイドは有効ではありますが、長期内服は副作用が出現する点で好ましくなく、短期間使用のみ勧められます。長期間コルチコステロイドの内服が必要ならば、副作用の面で、免疫抑制役のシクロスポリンに変更することが求められます。

妊娠中の蕁麻疹に対する抗ヒスタミン薬の使用は、最小用量でできる限り短期間に止めるべきである。FDAは妊娠中の内服薬で、カテゴリーBはセチリジン、ロラタジン、レボセチリジンです。特にロラタジン（クラリチン®）は先天性奇形のリスクを上げなかったと報告があります。一方、カテゴリーCはデスロラタジン（デザレックス®）、フェキソフェナジン（アレグラ®）であるとしています。

子供の蕁麻疹治療では第二世代抗ヒスタミン薬が使われるべきで、コルチコステロイドは避けるべきと言われています。

治療の統計ですが、急性蕁麻疹の80%は6週以内に改善するが、２割は慢性蕁麻疹に移行するとのデータがり、慢性蕁麻疹の67％は5年以内に再発とも言われます。

参考：J Am Acad Dermatol. 2018 Oct;79(4):617-633.
J Am Acad Dermatol. 2018 Oct;79(4):599-614.

花粉症

花粉症はいわゆる季節性のアレルギー性鼻炎、結膜炎で、日本人の約30%が罹患していると言われており、1998年と2008年を比べただけでも花粉症有病率は1.5倍に増加しています。その原因としては、1960年代に植林されたスギ・ヒノキの花粉が樹齢40-60年となり、花粉の飛散をし始めたからとも言われています。

症状はくしゃみ、鼻水、鼻づまり、目のかゆみ、涙、充血、喉のかゆみ、皮膚のかゆみ、口が渇く、せき、臭いや味がわかりづらい、よく眠れない、下痢、熱っぽい感じと多彩です。

抗原となる花粉の種類は日本国内だけでも60種類と言われています。最も多く見られるのは春のスギ・ヒノキ花粉症です。初夏にはカモガヤなどのイネ科の草花、秋にはブタクサ・ヨモギなどキク科の草花による花粉症が見られます。また、北海道で見られるシラカバ花粉症のように地域特有の花粉症も存在します。

主なアレルゲン：スギ、ヒノキ、カモガヤ、オオアワガエリ、ブタクサ、シラカンバなど

アレルギー性鼻炎や結膜炎は遺伝することが多いようですが、発症時期やアレルギーを引き起こす原因物質には個人差があるため、環境も影響していると考えられています。

治療は花粉飛散が始まる前、もしくは症状が軽いうちに治療を始める初期療法がおすすめです。初期療法を行うと、症状の出現を遅らせたり、軽くしたりします。関東では1月、2月より治療開始がベストかと考えます。

まずどの花粉に反応するか採血にてアレルギー検査を行います。これにより、ご自分の症状が出る時期がわかりやすくなります。
抗ヒスタミン剤の内服、点眼、抗ロイコトリエン薬の内服などで治療します。

近年、スギの減感作療法が保険適応となり、当院でも処方することができます。副作用の発現がないか、初回はお薬を当院で内服していただくことを指導しております。

そのほか、ご自分で行える対策として花粉飛散情報を入手する、花粉が入らないよう、窓を大きく開けない。布団や洗濯物の外干しは避ける。部屋の掃除、特に窓際は入念に行う。飛散の時期の外出にはマスク、メガネを使用する。帰宅後、衣服や髪についた花粉を払ってから入室する。帰宅後すぐに洗顔、うがい、鼻をかむ。花粉の付着した衣類は洗ったり、クリーニングに出すなどがあります。

参考：日本耳鼻科学会HP＜アレルギー性鼻炎＞の項
MSD　HP　花粉なう